Начальнику УФСИН России
по Республике Карелия
полковнику внутренней службы
Тереху А.В.
от __________________________________________
(Указать фамилию, имя, отчество)
____________________________________________
зарегистрированного по адресу: __________________
____________________________________________
____________________________________________
Паспорт серия ________ номер _________________
выдан_______________________________________
____________________________________________
Сообщаю следующие индивидуальные сведения:
1. Адрес регистрации по месту жительства (согласно штампу в паспорте): _________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии): _________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Адрес фактического места жительства: _________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Контактный телефон(ы): _____________________________________________
Обязуюсь в случае изменения места жительства (как в пределах Республики Карелия, так и за ее пределы) сообщить в группу пенсионного обеспечения УФСИН России по Республике Карелия в 5-дневный срок.
В соответствии со статьей 56 Закона от 12.02.1993 N 4468-1 пенсионеры ФСИН России несут ответственность за недостоверность сведений, представляемых ими в пенсионный орган. В случае, если представление недостоверных сведений или несвоевременное представление сведений повлекло за собой перерасход средств на выплату пенсий, виновные лица возмещают государству причиненный ущерб.
Я извещен о порядке применения районного коэффициента к размеру пенсии.
«____»____________20___г. ________________
Дата Подпись
Анкетные данные (файл для скачивания)