Анкетные данные

Начальнику УФСИН России

по Республике Карелия

полковнику внутренней службы

Тереху А.В.

 от __________________________________________

(Указать фамилию, имя, отчество)

____________________________________________

 зарегистрированного по адресу: __________________

____________________________________________

____________________________________________

Паспорт серия ________ номер _________________

выдан_______________________________________

____________________________________________

            Сообщаю следующие индивидуальные сведения:

1.     Адрес регистрации по месту жительства (согласно штампу в паспорте):   _________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.     Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии):        _________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.     Адрес фактического места жительства:       _________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.     Контактный телефон(ы): _____________________________________________

 Обязуюсь в случае изменения места жительства (как в пределах Республики Карелия, так и за ее пределы) сообщить в группу пенсионного обеспечения УФСИН России по Республике Карелия в 5-дневный срок.

В соответствии со статьей 56 Закона от 12.02.1993 N 4468-1 пенсионеры ФСИН России несут ответственность за недостоверность сведений, представляемых ими            в пенсионный орган. В случае, если представление недостоверных сведений или несвоевременное представление сведений повлекло за собой перерасход средств            на выплату пенсий, виновные лица возмещают государству причиненный ущерб.

 Я извещен о порядке применения районного коэффициента к размеру пенсии.

«____»____________20___г.                                        ________________

Дата                                                                             Подпись

Анкетные данные (файл для скачивания)