Начальнику УФСИН России по Республике Карелия
(наименование территориального органа УИС)
полковнику внутренней службы Тереху А.В.
от пенсионера ФСИН России
____________________________________________
____________________________________________
проживающего (ей) по адресу _________________
____________________________________________
дом. тел.____________________________________
пенсионное удостоверение №__________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 17 п. «б» Закона РФ от 12.02.1993г. № 4468-1 прошу выплачивать мне с «___»___________20___ надбавку к пенсии на иждивенца (ев):
№ п/п |
Ф.И.О. |
Родственные отношения |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В настоящее время не работаю, не являюсь частным предпринимателем, пенсия на детей по линии Пенсионного Фонда не выплачивается. В случае трудоустройства, регистрации в качестве частного предпринимателя, оформления пенсии на детей по линии Пенсионного Фонда, окончания обучения иждивенца на очном отделении или других обстоятельств, влекущих за собой потерю права на получение надбавки на иждивенца (ев) обязуюсь в 3-х дневный срок сообщить об этом в группу пенсионного обеспечения УФСИН России по Республике Карелия.
Переполученные суммы обязуюсь возвратить.
Жена (муж) по месту работы (получения пенсии) надбавку на иждивенца (ев) не получает.
О ежегодном обновлении документов (до 1 апреля), подтверждающих право на получение надбавки, о подтверждении факта обучения детей в возрасте с 18 лет до 23 лет на очном отделении образовательного учреждения 2 раза в год в сентябре и марте предупрежден (а).
К заявлению прилагаю:____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
«____»_______________ 20___ г. __________________________
(подпись)
Бланк заявления для установления надбавки на иждивенцев (для скачивания)