З А Я В Л Е Н И Е
От гражданина (ки)____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающего____________________________________________________________________________ (подробный адрес места жительства)
Прошу принять передачу осужденному_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, год рождения)
Опись продуктов (предметов):
№ п/п |
Наименование продуктов (предметов) |
Вес (кг.) |
Кол-во (шт.) |
Примечание |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
9. |
|
|
|
|
10. |
|
|
|
|
Роспись лица передавшего передачу _________________________
«_____»____________ 20 г.
Передачу принял______________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись младшего инспектора)
«_____»____________ 20 г.
Передачу получил_________________________________________
(подпись осужденного)
«_____»____________ 20 г.